自诉人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
　　（原告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　　被告：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。
　　（被告如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址）

　案由：

　请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）
　　1.

　　2.

　　事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和
证人姓名及联系地址）

此致
　　______人民法院

　　自诉人：（签名或盖章）
　　委托代理人：
　　__年__月___日

　　附：一、本诉状副本 份（按被告人数确定份数）；
　　二、证据 份；
　　三、其他材料 份。

　　注：（１）、诉状用钢笔或毛笔写。
　　（２）、“当事人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或
　　工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写明其年龄。
　　（３）、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼要求。
　　（４）、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
　　（５）、诉状副本份数，应按被告人的人数提交。